Toksyna botulinowa

Nowoczesne leczenie migreny - toksyna botulinowa, nadzieja dla chorych na migrenę.

Leczenie toksyną botulinową jest jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia migreny przewlekłej. Mimo że metoda ta stosowana jest już od kilkunastu lat, nadaj jest mało rozpowszechniona

Leczenie to ma wyższą skuteczność niż "tabletkowe" leczenie profilaktyczne i w przeciwieństwie do niego pozbawione jest jego skutków ubocznych.

Skuteczność leczenia

Leczenie toksyną traktuje się jako kurację, co oznacza, że bóle głowy zmniejszają się wraz z kolejnymi zastosowaniami toksyny. Leczenie toksyną traktuje się jako kurację. Podstawowe leczenie to 3 zabiegi w odstępie 12 tygodni.U około połowy pacjentów dochodzi do całkowitego ustąpienia bólów głowy, a u pozostałych do znacznego zmniejszenia liczby dni w miesiącu z bólem głowy lub zmniejszenia natężenia bólu. Po pierwszych trzech podaniach toksyny kolejne podanie leku jest stosowane po ustąpieniu działania toksyny a więc ponownym wystąpieniu bólów głowy, jednak nie wcześniej niż po 3 miesiącach.

Zdarza się, że efekt leczenia toksyną botulinową jest długotrwały i  bóle głowy nie powracają.

Jak wygląda zabieg?

Leczenie toksyną jest bezpieczne oraz komfortowe. Zabieg podania toksyny trwa kilkanaście minut, nie wymaga znieczulenia, a bezpośrednio po zabiegu pacjent może iść do domu. Jedyne ograniczenie dotyczy zakazu spożywania alkoholu w tym dniu i wykonywania czynności powodujących rozgrzanie organizmu, wywołujących rozszerzenie naczyń i przyspieszenie przepływu krwi

Toksyna podawana jest podskórnie i wykazuje działanie jedynie w miejscu podania, nie wchłaniając się do organizmu. Aby leczenie było skuteczne toksynę podaje się wg ściśle ustalonego protokołu PREMPT. Podaje się malutkie dawki toksyny w ściśle ustalone miejsca na głowie; i jest to co najmniej 31 punktów - siedem w okolicę czoła, po cztery w okolicę skroni z każdej strony, po pięć w okolicę potyliczną z każdej strony i po trzy w mięśnie karku z każdej strony. Czasami, w zależności od umiejscowienia bólu zakres wstrzyknięć można dodatkowo rozszerzyć o kolejne 9 punktów. Łącznie podaje się 155-195 jednostek toksyny botulinowej typu A, tylko ta toksyna jest zarejestrowana do leczenia migreny. Do leczenia migreny jest też zarejestrowany tylko jeden preparat toksyny.

Niestety zdarza się, że w ramach "oszczędności" chory otrzymuje mniejsze dawki lub ilość miejsc ogranicza się do np. miejsca występowania bólu. To duży błąd, a powodzenie takiego postępowania jest wątpliwe i tak naprawdę nie ma sensu.

Ze względu na precyzję i  technikę podawania toksyny botulinowej ważne jest również by lek ten podawał przeszkolony i posiadający odpowiednie certyfikaty lekarz neurolog.

Bezpieczeństwo

Nie należy się bac tego leczenia pomimo, że jest to toksyna dawki stosowane w medycynie w celach leczniczych i nie powodują zagrożenia dla zdrowia i życia chorego.

Toksyna w wielu schorzeniach neurologicznych stosowana jest na świecie od kilkudziesięciu lat i na podstawie tak długiego czasu obserwacji stwierdzono, że w wykonaniu odpowiednio przeszkolonego lekarza jest to zabieg w pełni bezpieczny.

Toksyna początkowo stosowany była w neurologii leczeniu dystonii (kurcz powiek, kręcz karku), następnie w kosmetologii w redukcji zmarszczek mimicznych. Z czasem zaobserwowano, że poza działaniem porażającym nieprawidłowo i nadmiernie aktywny mięsień ma ona również działanie przeciwbólowe.

Działanie toksyny jest ograniczone tylko do  miejsca, w które została podana. Po 12 godzinach toksyna rozkłada się i znika z organizmu.

Objawy uboczne

Objawy uboczne toksyny botulinowej pojawiają się rzadko i zawsze mają niewielkie nasilenie i są w pełni odwracalne.

To co zdarza się, to jak podczas każdego zastrzyku, może wystąpić nieznaczny ból podczas podawania, zaczerwienienie lub małych krwiaków w miejscu wstrzyknięcia.

Z racji miejsca podawania toksyny, objawy w postaci opadania powieki, opadania kąta ust, zaburzeń połykania itd. raczej się nie zdarzają. Objawy te rzadko, ale występują podczas leczenia dystonii oraz w kosmetologii gdzie toksyna podawana jest bezpośrednio w okolicę oczu, policzka czy też krtani.

Czasami, jak podczas każdego zastrzyku, mogą wystąpić objawy uboczne w postaci nieznacznego bólu podczas podawania, zaczerwienienia lub małych krwiaków w miejscu wstrzyknięcia.

Leczenie jest przeciwwskazane u osób u których występują choroby skóry w miejscu podawania toksyny, uczulone na jakikolwiek składnik preparatu, Pacjenci u których w  przeszłości występowały problemy z połykaniem lub oddychaniem. Mimo że nie udowodniono negatywnego wpływu toksyny na rozwój dziecka, da bezpieczeństwa ciąża i laktacją także wykluczają zabieg.

Mechanizm działania przeciwbólowego toksyny botulinowej

Mechanizm działania przeciwbólowego toksyny botulinowej nie jest jeszcze dokładnie poznany. Ogólnie ujmując działanie przeciwbólowe wynika z blokowania uwalniania mediatorów (cząsteczek pobudzających) stanu zapalnego oraz mediatorów bólu z zakończeń nerwowych nerwu trójdzielnego (nerw unerwiający znaczną część głowy). Toksyna uniemożliwia połączenie pęcherzyka zawierającego te mediatory z  zakończeniem nerwu, co uniemożliwia wydzielanie tej substancji i jej dalsze działanie. Prowadzi to do długotrwałego, ale zawsze przejściowego, a więc odwracalnego odłączenia nadwrażliwych zakończeń nerwowych nerwu.

Więcej:

Jad kiełbasiany wytwarzany przez bakterie Clostridium botulinum jest niezwykle silną trucizną. Jednak ludzkość nauczyła się wykorzystywać mechanizm jego działania do zupełnie innych celów: neurotoksyna botulinowa typu A spopularyzowana przez nienaturalnie gładkie czoła celebrytek znajduje też zastosowanie w leczeniu chorób, a jednym z najbardziej interesujących przykładów takiego jej wykorzystania jest leczenie migren przewlekłych. Odkrycie było przypadkowe: część pacjentek specjalistów medycyny estetycznej zgłaszała zmniejszenie migren po zabiegach z użyciem neurotoksyny botulinowej typu A. Temat zaczęto zgłębiać, aż przeprowadzono przed kilku laty badanie PREEMPT (Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy). Udowodniono w nim, że ostrzykiwanie neurotoksyną botulinową typu A określonych punktów głowy i szyi przynosi znaczące zmniejszenie liczby dni z bólem u 70% chorych na migreny przewlekłe. Jednak ze względu na cenę preparatu stosowana jest głownie u osób, u których nie powiodło się leczenie co najmniej 3 lekami profilaktycznymi lub z innych powodów nie można podawać profilaktyki doustnej.

Mechanizm działania neurotoksyny botulinowej typu A nie został dotychczas poznany. Spekuluje się, że powoduje on hamowanie wydzielania neuroprzekaźników w neuronach odpowiedzialnych za odczuwanie bólu. W ten sposób redukowana jest aktywność nocyceptorów (receptorów bólu) w oponach mózgowych.

Aby rzetelnie zakwalifikować chorego do leczenia neurotoksyną botulinową typu A oraz właściwie monitorować postępy leczenia najlepiej wykorzystać prowadzony przez pacjenta dzienniczek bólu głowy. Wspomaga on postawienie rozpoznaniamigreny przewlekłej oraz pozwala wykazać, czy chory dobrze odpowiada na leczenie.

Sposób podawania preparatu opisany w badaniu PREEMPT jest bardzo rygorystyczny: podawanych jest łącznie 155 jednostek leku podskórnie, w okolicy 7 grup mięśni głowy i szyi. Celem tego postępowania jest dotarcie toksyny w pobliże zakończeń czuciowych nerwów trójdzielnych, potylicznych oraz części nerwów odcinka szyjnego kręgosłupa. Lek wstrzykiwany jest w okolicę:

• mięśni marszczących brwi (2 punkty);
• mięśnia podłużnego nosa (1);
• mięśnia czołowego (4);
• mięśni skroniowych (4);
• mięśni potylicznych (6);
• mięśni czworobocznych (6);
• okolicę podpotyliczną (4).

Łącznie wykonuje się 31 wstrzyknięć. Modyfikacją tego schematu może być podanie dodatkowych 40 jednostek w najbardziej bolesne regiony mięśnia skroniowego, potylicznego i czworobocznego wg zasady "podążania za bólem". Do zabiegu wykorzystuje się bardzo cienkie igły i niewielkie dawki leku, co zmniejsza dyskomfort odczuwany przez chorego.

Pierwsze efekty terapeutyczne mogą pojawić się w kilka dni lub tygodni po zabiegu. Należy przy tym zaznaczyć, że celem nie jest wyleczenie z migren, a raczej zmniejszenie o co najmniej połowę liczby ataków. Ten cel po pierwszym podaniu osiąga połowa chorych. Aby utrzymać efekt terapeutyczny dawki powtarzane są co 12 tygodni. Po drugiej i trzeciej serii odsetek odpowiadających chorych dochodzi do 70%. Zasadniczo zatem wszyscy pacjenci powinni otrzymać trzy serie leku. 30% osób, które nie reagują na tę metodę, nie powinna otrzymywać kolejnych serii leku. U odpowiadających chorych zabiegi powtarza się co 12 tygodni, aż do przejściamigreny przewlekłej do postaci epizodycznej lub całkowitego ustąpienia bólów. Gdy po leczeniu ataki następują bardzo rzadko, można wydłużyć odstępy miedzy seriami do 6 miesięcy. Najlepsze rokowanie mają chorzy, u których migrena przewlekła trwa krócej niż rok, oraz osoby o mniejszej liczbie ataków w miesiącu.

U niewielkiej części pacjentów preparat traci z czasem swą efektywność. Prawdopodobnie jest to efektem wytworzenia przez organizm pacjenta przeciwciał neutralizujących toksynę botulinową. Oznaką wytwarzania przeciwciał przez chorego może być brak relaksacji mięśni po próbnym ostrzyknięciu mięśni czoła. Inną przyczyną, dla której neurotoksyna botulinowa typu A przestaje działać może być naturalna fluktuacja migren, ale także pojawienia się innej choroby - dlatego tacy chorzy wymagają ponownej oceny przez specjalistę leczenia bólów głowy.

Najczęstszymi powikłaniami leczenia są:

• bóle szyi (4,6%);
• osłabienie mięśni (3,9%);
• opadanie powieki (2,9%);
• wzmożone napięcie mięśni (2,2%);
• ból w miejscu wkłucia (2%).

Czasowe zaburzenie funkcji mięśni może przybierać formę opadającej powieki lub innego zaburzenia symetrii twarzy. W takich sytuacjach niekiedy zmniejszana lub pomijana jest dawka wstrzykiwana w dotknięte tym powikłaniem mięśnie. Co istotne, nie obserwowano atrofii mięśni zgłaszanej przy niektórych innych procedurach z użyciem toksyny botulinowej.

Przeciwwskazania obejmują:

• ciążę;
• wiek przed 18 rokiem życia (choć obecnie toczą się badania u dzieci);
• choroby nerwowo-mięsniowe, tj. miastenia;
• nadwrażliwość na składniki leku;
• zakażenia skóry w miejscu podawania leku.

Względne przeciwwskazania to:

• obwodowe neuropatie ruchowe;
• choroba neuronu ruchowego;
• leczenie zmniejszające przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (gł. antybiotyki aminoglikozydowe i tetracykliny).

Na rynku dominuje neurotoksyna botulinowa typu A, ale tylko jeden jej preparat ma rejestrację w profilaktyce migren przewlekłych. Poza Polską dostępne są również preparaty toksyny typu B, której skuteczność w migrenach została potwierdzona, choć głównie badaniami o znacznie mniejszej wadze. Prawdopodobnie toksyna typu B zaczyna działać nieco szybciej, ale za to krócej niż typ A. Być może ten typ leku znajdzie zastosowanie u chorych wytwarzających przeciwciała przeciw typowi A.

Inne bóle głowy
Dowody na skuteczność neurotoksyny botulinowej typu A w innych bólach głowy niż migrena przewlekła są dość skąpe:

• W migrenie epizodycznej nie odnotowano wyraźnych korzyści. Część autorów sugeruje jednak, że preparat może znaleźć zastosowanie w podgrupie chorych z migreną epizodyczną o większej częstości ataków (8-14 w miesiącu).
• Napięciowe bóle głowy prawdopodobnie nie odpowiadają na neurotoksynę botulinowa typu A, jednak istnieje kilka badań sugerujących skuteczność tej metody, szczególne w podgrupach chorych z podwyższonym napięciem mięśni karku oraz z bólem opisywanym jako "ściskający".
• Zaburzeniach stawu skroniowo żuchwowego. Małe badanie wykazało skuteczność preparatu w redukcji bólu głowy związanego z bruksizmem (zaciskaniem / zgrzytaniem zębami podczas snu).

Wytyczne postępowania wg Europejskiej Federacji Bólów Głowy
1. Lek ten jest skuteczny i bezpieczny w migrenie przewlekłej.
2. Powinien być stosowany wśród chorych, u których niepowodzeniem zakończyło się leczenie 2 lub 3 innymi metodami profilaktycznymi.
3. Wśród chorych z bólami głowy z nadużywania leków należy najpierw zastosować detoksyfikację, a następnie zastosować toksynę botulinową, choć odwrotna kolejność też jest akceptowalna.
4. Wstrzyknięcia należy wykonywać według protokołu PREEMPT. Technika "podążania za bólem" powinna być stosowana u osób, które nie odpowiadają na standardową liczbę iniekcji.
5. Leczenia należy zaprzestać gdy nie uzyskano poprawy po 2-3 cyklach. Za poprawę uznaje się co najmniej 30% zmniejszenie liczby dni z bólem.
6. Ocena efektów dokonywana jest na podstawie dziennika bólu głowy. Można zaprzestać podawania toksyny, gdy liczba dni z bólem w miesiącu spada poniżej 10 w 3 kolejnych miesiącach.
Większość z powyższych zaleceń jest konsensusem ekspertów, a nie wytycznymi opartymi na dowodach naukowych.

• leczenie toksyną botulinową / leczenie przeciwciałami monoklonalnymi:

dr n. med. Anna Błażucka - specjalista neurolog