Polekowe bóle głowy - źle leczona migrena

Jednym z podstawowych oczekiwań pacjenta jest uzyskanie od lekarza skutecznego leczenia. Z drugiej strony często najwygodniejszym rozwiązaniem dla specjalisty jest zapisanie choremu przynoszących ulgę farmaceutyków. Wydaje się zatem, że recepta na lek przeciwbólowy jest optymalnym rozwiązaniem dla obydwu stron. Niestety w tym postępowaniu czai się pułapka, w którą wpada coraz więcej osób: bóle głowy z nadużywania leków (ang. medication overuse headache - MOH) to choroba paradoksalnie wywoływana przez leki służące do zwalczania bólu głowy.

Nieprawidłowe leczenie migreny powoduje, że chorzy na migrenę przyjmują duże ilości leków przeciwbólowych. Pojawia się ryzyko nadużywania leków, uzależnienia od nich lub ryzyko ich przedawkowania. Moment uzależnienia może wystąpić różnie u różnych pacjentów. Uważa się, że w ciągu miesiąca można przyjąć maksymalnie 10 tabletek przeciwbólowych typu NLPZ lub 8 tabletek trypatu.

Nadużywanie leków przeciwbólowych powoduje powstawanie tolerancji na leki; ból głowy nie ustępuje po dotychczas skutecznych dawkach, wiec pacjent przyjmuje coraz większe ilości.

Dochodzi też do powstania niezależnego typu bólów głowy, jakim jest polekowy ból głowy. W większości przypadków polekowy ból głowy wiąże się z bardzo charakterystycznym obrazem klinicznym:

• ból głowy jest tępy, uciskowy,
• przeważnie obejmuje całą głowę, z przewagą bólu okolic czołowo-skroniowych,
• ból występuje rano, tuż po przebudzeniu,
• pacjent zażywa rano lek przeciwbólowy, który częściowo przynosi ulgę, ale następnie ból się wzmaga, dochodzi więc do ponownego zażycia leku - i tak cyklicznie.

Polekowym bólom głowy mogą towarzyszyć dolegliwości takie jak:

• ogólne osłabienie,
• zaburzenia koncentracji,
• niepokój,
• nadmierna pobudliwość,
• przygnębienie,
• bezsenność,
• drżenie rąk.

Jedyną skuteczną zasadą postępowania leczniczego jest bezwzględne i natychmiastowe odstawienie leków przeciwbólowych.

Jest to oczywiście bardzo trudne. Z jednej strony pacjent i tak cierpi na częste, czasem codzienne bóle głowy, z drugiej strony odstawienie leków przeciwbólowych najprawdopodobniej spowoduje przejściowe nasilenie bólów głowy. Wielu chorych bardzo się tego boi.

Więcej:

Bóle głowy z nadużywania leków występują statystycznie częściej u zamężnych/żonatych, starszych, otyłych, mężczyzn, słabo wykształconych, z depresją i lękiem, z częstymi i silnymi atakami, allodynią (przeczulicą skóry).

Kryteria rozpoznania

• Bóle występują przez 15 lub więcej dni w miesiącu, przez 3 kolejne miesiące; objawy pojawiają się u osób ze stwierdzonymi wcześniej zaburzeniami bólowymi głowy.
• Regularnie, przez ponad 3 miesiące, nadużywane są leki służące do zwalczania objawów bólu głowy.

Praktycznie nikt nie przyjmuje leków przeciwbólowych bez powodu, więc MOH zwykle nakłada się na objawy innego rozpoznania, tj. migrena czy napięciowe bóle głowy. Jednak rozpoznanie przyczyny, którą jest nadużywanie leków, jest niezwykle ważne - właściwie nie można bowiem skutecznie leczyć pierwszej choroby bez wyeliminowania wcześniej MOH. Należy przy tym zaznaczyć, że występowanie bólu głowy z powodu nadużywania leków nie jest odpowiednikiem uzależnienia.

 

Leki wywołujące MOH

• Przyjmowane przez 15 lub więcej dni w miesiącu przez 3 miesiące:
  • ogólnodostępne leki przeciwbólowe czy inne niesteroidowe leki przeciwzapalne.
• Przyjmowane przez 10 lub więcej dni w miesiącu przez 3 miesiące:
  • tryptany;
  • opioidy - uważa się, że opioidy w pewnym stopniu zwiększają odczuwanie bólu oraz zmniejszają skuteczność innych terapii migreny;
  • ergotaminy;
  • leki złożone, zawierające w sobie równocześnie kilka substancji np. opiaty i paracetamol czy ergotaminy i kofeinę.
  • kombinacje kilku leków, jednak łącznie 10 dni lub więcej w miesiącu;
  • wszystkie inne leki stosowane do przerywania ataku.

Leczenie

Leczenie MOH zaczyna się od edukacji. Udowodniono, że już sama edukacja prowadzona przez lekarza rodzinnego pozwala na istotne zmniejszenie użycia leków. Uświadomienie sobie przez pacjenta, że stosowany przez niego lek może tak naprawdę przyczyniać się do bólu głowy, pozwala mu unikać nadmiernego stosowania farmaceutyków.

Jednak podstawą leczenia jest odstawienie leku. Najczęściej stosowane jest całkowite zaprzestanie leczenia (tzw. cold turkey), które jednak ze względu na drastyczność i cierpienia pacjenta jest obecnie krytykowane przez część specjalistów. Dlatego w bardzo nasilonych MOH, w fazie odstawiania leków dodatkowo podawane są glikokortykosteroidy i leki przeciwwymiotne, a w ekstremalnych sytuacjach wymagających hospitalizacji także neuroleptyki, beznodiazepiny, a nawet metadon. Niestety wydaje się, że zastosowanie leczenia wspomagającego częściowo zmniejsza skuteczność detoksu w MOH.

Po okresie odstawienia konieczne jest maksymalnie skuteczne leczenie choroby, od której rozpoczęło się leczenie skutkujące MOH - najczęściej jest to migrena przewlekła. Właściwa profilaktyka lekami tj. toksyna botulinowa czy topiramat pozwala zapobiec powrotowi chorego do ponownego nadużywania leków zwalczających ból. W tym okresie bardzo ważne są regularne kontrole lekarskie, podczas których możliwe jest wychwycenie pierwszych sygnałów nawrotu MOH.

Zapobieganie i wczesne leczenie nadużywania leków ma o tyle sens, że jest tym skuteczniejsze - im szybciej zostanie zastosowane. Dowiedziono również, że w MOH dochodzi do zmian strukturalnych kory przedczołowej, które są odwracalne, jeżeli choroba trwa krócej niż 5 lat.