Polekowe bóle głowy
Jednym z podstawowych oczekiwań pacjenta jest uzyskanie od lekarza skutecznego leczenia. Z drugiej strony często najwygodniejszym rozwiązaniem dla specjalisty jest zapisanie choremu przynoszących ulgę farmaceutyków. Wydaje się zatem, że recepta na lek przeciwbólowy jest optymalnym rozwiązaniem dla obydwu stron. Niestety w tym postępowaniu czai się pułapka, w którą wpada coraz więcej osób: bóle głowy z nadużywania leków (ang. medication overuse headache ? MOH) to choroba paradoksalnie wywoływana przez leki służące do zwalczania bólu głowy.
Bóle głowy z nadużywania leków występują statystycznie częściej u zamężnych/żonatych, starszych, otyłych, mężczyzn, słabo wykształconych, z depresją i lękiem, z częstymi i silnymi atakami, allodynią (przeczulicą skóry).
Kryteria rozpoznania
- Bóle występują przez 15 lub więcej dni w miesiącu, przez 3 kolejne miesiące; objawy pojawiają się u osób ze stwierdzonymi wcześniej zaburzeniami bólowymi głowy.
- Regularnie, przez ponad 3 miesiące, nadużywane są leki służące do zwalczania objawów bólu głowy.
Leki wywołujące MOH
- Przyjmowane przez 15 lub więcej dni w miesiącu przez 3 miesiące:
- ogólnodostępne leki przeciwbólowe tj. paracetamol, aspiryna, ibuprofen, nimesulid, naproksen czy inne niesteroidowe leki przeciwzapalne.
- Przyjmowane przez 10 lub więcej dni w miesiącu przez 3 miesiące:
- tryptany, tj. sumatryptan czy zolmitryptan;
- opioidy, tj. kodeina czy tramadol (uważa się, że opioidy w pewnym stopniu zwiększają odczuwanie bólu oraz zmniejszają skuteczność innych terapii migreny);
- ergotaminy;
- leki złożone, zawierające w sobie równocześnie kilka substancji np. opiaty i paracetamol czy ergotaminy i kofeinę.
- kombinacje kilku leków, np. stosowanie jednego dnia ibupromu, a innego dnia tryptanu, jednak łącznie 10 dni lub więcej w miesiącu;
- wszystkie inne leki stosowane do przerywania ataku.
Leczenie
Leczenie MOH zaczyna się od edukacji. Udowodniono, że już sama edukacja prowadzona przez lekarza rodzinnego pozwala na istotne zmniejszenie użycia leków. Uświadomienie sobie przez pacjenta, że stosowany przez niego lek może tak naprawdę przyczyniać się do bólu głowy pozwala mu unikać nadmiernego stosowania farmaceutyków.
Jednak podstawą leczenia jest odstawienie leku. Najczęściej stosowane jest całkowite zaprzestanie leczenia (tzw. ?cold turkey), które jednak ze względu na drastyczność i cierpienia pacjenta jest obecnie krytykowane przez część specjalistów. Dlatego w bardzo nasilonych MOH, w fazie odstawiania leków dodatkowo podawane są glikokortykosteroidy i leki przeciwwymiotne, a w ekstremalnych sytuacjach wymagających hospitalizacji także neuroleptyki, beznodiazepiny, a nawet metadon. Niestety wydaje się, że zastosowanie leczenia wspomagającego częściowo zmniejsza skuteczność detoksu w MOH.
Po okresie odstawienia konieczne jest maksymalnie skuteczne leczenie choroby, od której rozpoczęło się leczenie skutkujące MOH ? najczęściej jest to migrena przewlekła. Właściwa profilaktyka lekami tj. toksyna botulinowa czy topiramat pozwala zapobiec powrotowi chorego do ponownego nadużywania leków zwalczających ból. W tym okresie bardzo ważne są regularne kontrole lekarskie, podczas których możliwe jest wychwycenie pierwszych sygnałów nawrotu MOH.
Zapobieganie i wczesne leczenie nadużywania leków ma o tyle sens, że jest tym skuteczniejsze im szybciej zostanie zastosowane. Dowiedziono również, że w MOH dochodzi do zmian strukturalnych kory przedczołowej, które są odwracalne jeżeli choroba trwa krócej niż 5 lat.
Medication overuse headache: An entrenched idea in need of scrutiny. Scher AI, Rizzoli PB, Loder EW. Neurology. 2017 Sep 19;89(12):1296-1304.
Schwedt TJ, Alam A, Reed ML, Fanning KM, Munjal S, Buse DC, Dodick DW, Lipton RB. Factors associated with acute medication overuse in people with migraine: results from the 2017 migraine in America symptoms and treatment (MAST) study. J Headache Pain. 2018 May 24;19(1):38.
